浙江省安全生产监督管理局关于浙江菱化实业股份有限公司“11·28”爆燃事故的通报

各市安全生产监督管理局，有关省部属企业：
    2007年11月28日凌晨4时40分许，浙江菱化实业股份有限公司亚磷酸二甲酯车间粗酯受器发生爆炸，并引发火灾，造成3人死亡。事故发生后，国家安全监管总局局长李毅中、省政府副省长金德水等领导作出重要批示，要求迅速查明事故原因，举一反三，防止类似事故再次发生。根据事故原因调查初步分析，现将事故情况通报如下：
    一、基本情况
    （一）企业基本情况。浙江菱化实业股份有限公司（原菱湖化学厂）创建于1946年，位于湖州市南浔区菱湖镇，自1993年改制组建成立浙江菱化企业集团公司以来，经2001年和2005年二次改制为“浙江菱化实业股份有限公司”。公司主要生产农药、氯碱、无机盐三大系列产品，具体产品有草甘膦、乙酰甲胺磷、烧碱、液氯、盐酸、压缩氢、漂白粉、碳酸钙和小苏打等。公司于2005年9月通过安全生产许可证审查考核，核定草甘膦年生产能力为5000吨。2005年公司扩建年产5000吨草甘膦项目，2006年4月经竣工验收并变更安全生产许可证，证书编号为：（ZJ）WH安许证字[2005]-E-0316，有效期至2008年9月29日，其中烧碱装置和甲胺磷装置部分限产至2007年底。事故发生车间为草甘膦扩建项目部分的亚磷酸二甲酯车间。
    （二）事故简要经过。2007年11月27日晚上12：00中晚班正常交接，当班的三名操作工按操作规程每30分钟现场巡检记录甲醇计量槽的液位，凌晨1：30分的巡检和记录均为正常。凌晨2：00左右，车间DCS控制系统显示甲醇进料系统故障并发出警告信号，当班三名操作工没有及时发现并采取有效措施，在事故进展的2小时40分钟内当班操作工没有对甲醇计量槽的液位进行记录。凌晨4：40分许，粗酯受器发生爆炸，引发二楼楼板及二级脱酸釜、盐酸吸收塔等设备和建筑物的跨塌，并且引发火灾。操作工从操作室逃生时窒息，后经医院抢救无效死亡。事故发生后，厂区排水系统立即和厂界外河道紧急隔离，事故未对大气和周边河道水质造成影响。
    二、事故原因初步调查分析
    （一）事故直接原因。本次事故的直接原因是甲醇自动进料系统发生故障导致了甲醇进料中断时间长达2小时40分钟，造成另一反应物料三氯化磷进料过量（大约6吨），过量三氯化磷经反应釜进入粗酯受器并与粗酯中残留的甲醇发生反应，产生了大量的气体（主要为氯化氢、氯甲烷）和反应热，导致粗酯受器盖子炸飞。粗酯受器盖子炸飞后冲击二级脱酸釜以及二层楼板，冲出的大量气体遭遇爆炸过程中产生的火星以及大量的三氯化磷遇水，继而引发后续的爆炸和燃烧，产生大量的刺激性气体，造成现场操作工在逃生过程中窒息。
    （二）事故间接原因分析。一是工艺控制自动化水平不高。当DCS控制系统显示甲醇进料系统故障并发出警告信号时，该工艺系统并没有联锁或紧急切断三氯化磷进料的安全措施，导致大量的三氯化磷进入粗酯受器。二是企业安全管理薄弱。公司除采用DCS控制以外，还规定现场巡检，要求每30分钟巡检并记录甲醇计量槽的液位。但在本次事故中，当DCS控制系统显示甲醇进料系统故障并发出警告信号后，至发生爆炸事故的2小时40分钟内没有巡检记录。此外，企业的总值班巡查制度也没有有效落实。三是企业安全投入不足。根据该车间“二甲酯值班记录”：2007年5月22日和10月22日，共两次记录“甲醇投料气动阀故障待修，改用旁路手动操作”，说明甲醇进料系统一直以来存在故障，但企业对屡次出现故障的设备设施没有及时予以更换，即使在2007年10月底公司组织的大修期间，也未及时更换此设备。四是事故应急设施和应急能力不足。据对事故现场勘查，本次事故发生后虽然产生大量刺激性气体和一定面积的火灾，但在员工操作室有带滤毒罐全面罩3个，操作室出口2米处有独立的封闭式防烟楼梯通道直通室外，同楼层另设有疏散出口，如果处置得当均可逃生。但事实上，3名重伤后死亡的操作工均未正确使用防毒面具，且没有在第一时间及时逃生，这说明企业对员工的安全知识和应急处理能力培训不充分，员工的实际应急能力不强，导致死亡事故发生。
    三、有关工作要求
    这起事故充分暴露出浙江菱化实业股份有限公司安全生产主体责任不落实、管理制度不严格、安全管理不到位、应急能力比较薄弱、安全生产隐患排查治理不彻底等问题。为了深刻吸取事故教训，切实做好当前危险化学品安全生产工作，提出如下要求：
    （一）进一步落实企业安全生产主体责任。危险化学品从业单位一是要进一步加大安全投入，及时开展设备设施的检维修工作，对老化严重、经常性出现故障、与生产系统不匹配的设备设施要及时更换；及时开展设备设施的检测检验，对涉及易燃易爆、高温高压、低温低压的设备设施要严格按照国家相关法律法规标准规范的规定，定期开展设备设施的检测检验，坚决杜绝设备设施“带病”投入使用。二是要进一步建立健全安全生产管理制度，采取切实有效措施，加大安全管理制度和安全操作规程的执行力度，当前重点要进一步规范和严格现场作业记录，进一步建立和完善新老员工带班工作制度，进一步落实和执行企业总值班制度。三是要进一步深化反“三违”活动，通过规范指挥行为实现指挥指令化、规范化，杜绝违章指挥现象；通过完善操作规程实现作业书面化、程序化，杜绝违章作业现象的出现；通过劳动纪律培训教育提高员工主人翁意识、增强工作主动性、积极性，促使员工自觉遵守劳动纪律。
    （二）进一步完善事故应急救援预案。一是要针对可能出现的事故情况，编制完善的事故应急救援预案，明确可能事故状态下员工自救措施、救援求助方法途径等基本内容。二是针对不同的作业场所，选用合适的应急救援器材，做到应急器材的适用、有用、好用、便用。三是定期组织开展事故应急救援演练，对不同工作岗位组织开展有针对性的应急救援演练，适时组织开展企业全员性应急演练，做到岗位演练和全员演练、专业演练和全方位演练相结合，确保应急救援预案有效性、针对性。四是加强员工应急知识教育，对不同岗位可能出现的事故状态、可能遇到的危险物质要编制相应的应急手册，在员工三级教育和日常培训教育过程中开展专门性的应急知识教育，确保员工在事故状态下能沉着冷静应对、合理合规操作。
    （三）进一步深入开展隐患排查治理“回头看”工作。针对一些企业的隐患排查治理工作不深入、不细致、不到位、走过场等问题，各级安全监管局要结合危险化学品安全隐患治理“2007行动”验收考核工作要求，组织对危险化学品生产储存企业继续深入开展隐患排查治理工作，做到隐患排查治理工作制度化、经常化。把取证企业作为隐患排查治理“回头看”的工作重点，督促企业加大安全投入、严格安全管理、规范操作行为、落实安全责任，坚决杜绝危险化学品事故的发生。
    （四）进一步重视今冬明春安全生产工作。元旦、春节临近，各级安全监管局要高度重视今冬明春安全生产工作，针对该时期的工作特点做好安全监管工作。一是要加强对危险化学品生产储存企业的监督检查，防止企业组织员工加班加点、设备设施超负荷超能力运转。二是要做好节日前的监督检查，防止出现临时工未经培训匆忙上岗和“一岗多职”情况的出现。三是加强对搬迁企业的监督检查，对应在2007年12月31日前完成搬迁而未完成搬迁的企业，要按照省政府的要求坚决实施停产搬迁，以消除安全隐患。



                             二○○七年十二月六日