深刻汲取武义博阳“1.15”事故教训 进一步做好中小化工企业安全监管工作

　　今年1月15日凌晨5时30分左右，位于浙江金华市武义县大塘口村的浙江武义博阳实业有限公司在化工新建项目试生产过程中，重排工段废渣池起火，引发该公司成品仓库着火，事故共造成4人死亡。事故发生时正值我省召开“二会”，引起了省领导和“二会”代表高度关注。国家总局危化司领导十分重视这次事故，王浩水司长先后两次电话询问事故情况并提出相关工作要求。我局主要领导闻讯后，徐林局长亲自带队前往事故发生地督促指导当地做好事故调查处理工作。为使各地能汲取这起事故教训，引以为鉴，现将我省武义博阳公司“1.15”事故情况和下一步工作措施汇报如下：
　　一、事故企业基本情况
浙江武义博阳实业有限公司设立于1999年5月，公司注册资金100万元，从事有机硅边角料、废料裂解生产二甲基硅油和室温硫化硅橡胶业务，产品年生产能力2000吨。该公司原厂区位于武义县壶山街道横塘村，因厂区场地偏小，附近有新建农居点，出于安全和环保等方面的考虑，武义县政府于2006年7月召开协调会，决定将该公司裂解、精馏、重排、合成等化工生产工段（车间）搬迁，原厂区仅保留回收有机硅边（废）角料粉碎工段；事故厂区位于武义县泉溪镇大塘口，原废弃矿区，厂区占地面积7000多平方米，周边1000米内无居民点。全公司共有87名员工，其中发生事故厂区员工人数60多人，公司下设生产安全环保部、技术研发部、综合管理部，实行部门管理负责制。
　　该公司为危险化学品的使用企业，生产过程中使用硫酸、氢氧化钾、四甲基氢氧化铵、活性炭等危险化学品，其产品二甲基硅油、室温硫化硅和中间产品DMC，为较高闪点化学品，未列入国家《危险化学品名录》。对类似生产企业，我省均按照危险化学品建设项目予以监管。企业建设项目相关选址意见书、《安全预评价报告》、《可行性研究报告》、《初步设计》齐全。去年国家总局8号令印发后，当地安监部门督促该公司补办了建设项目的《安全条件论证报告》和《安全设施设计专篇》等相关手续。该项目于2007年7月中旬全部建成，7月31日《试生产方案》向当地安监局备案，12月份评价机构编制完成《项目竣工验收评价报告》，事故发生时，该公司尚在落实评价报告提出整改意见的过程中。
　　二、事故简要经过
　　2008年1月15日5：30分许，该公司重排工段的废渣池起火燃烧（内有废渣和油水混合物），引起池内沸腾，燃油外溢致使池边几只产品二甲基硅油及DMC塑料吨桶（容积1m3、塑料桶外附有铁支架）溶化并引燃桶内物料，燃烧物料流淌至成品简易仓库，溶化并引燃成品桶，近百吨燃烧成品流淌并最终包围地势较低的综合楼和门卫室。废渣池起火初始，该岗位二位操作工进行灭火扑救并拉响警报器后逃离，一名司炉工因扑救火势身上染上燃油被烧死，分管生产安全的一位副总经理因救援综合办公楼内倒班休息的员工，和一名倒班休息员工被困火海最后被烧死，门卫室一名门卫（残疾人员）未能及时逃脱而被烧死。大火最终于9:30在消防官兵的扑救下熄灭，厂区内所有建构筑物均被烧毁，共死亡4名人员，事故损失较大，但未造成大的环境污染，事故产生的废水、物料进入事故应急池。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　该公司裂解产品投入重排精制为间隙反应过程约4hr, 重排精制完成后，需清除废渣及高沸物至废渣池，用水冷却并清洗内釜。因冷却清洗废水量大、环保处理难，12月7日该公司擅自改变工艺采用白油作为冷却清洗介质，清洗后的白油至废渣池以作循环使用，冷却清洗后的白油至池内温度在100℃以上，一个多月循环使用，白油及高沸物可能在约250℃釜内裂解产生一些低沸有机组份，池边约60cm处安装一个不防爆的真空泵，当操作人关闭真空泵时产生的电火花引燃废渣池内低沸有机可燃组份。
该公司未严格按照设计要求擅自改变冷却清洗介质，且采用白油冷却清洗介质后，相应电器未作防爆更改是导致本次事故的直接原因。
　　（二）间接原因
1．该公司现场管理存在缺陷。在生产车间堆放大量的可燃原料和产品，且采用单只量大、易溶化塑料包装桶。致使废渣池起火、燃油外溢，迅速溶化并引燃池边物料吨桶，导致火灾事故扩大。
2．该建设项目设计存在较大问题。该公司厂区整个平面为一个坡度大约5°的坡地，厂大门（门卫）、综合办公楼位于坡地的下位。设计单位未充分考虑原料、中间产品、产品之间物料中间储罐的设置，大量的吨桶在生产场所流转存放，特别是设计中未根据该建设项目场所的地势地貌，事故状态下物料外泄应采用围堰和外泄物料引导沟措施，致使燃油直接向低地势的成品仓库、综合楼、门卫室流淌，导致火灾事故的进一步扩大和人员的死亡。
　　四、事故的教训及下一步的工作
　　化工建设项目试生产过程是安全生产高风险环节，近年来我省仍至全国各地已在试生产过程发生多次较大以上安全生产事故。针对试生产过程的高风险，我局已予以高度重视，去年上半年专门组织省部属有关企业专家编制并印发实施了《浙江省化工建设项目试生产安全管理规定（试行）》。武义博阳公司“1.15”事故的教训极其深刻，给我们的启示：一是企业必须落实安全生产责任主体，严格按照国家和省有关建设项目安全管理规定组织试生产，试生产过程中变更调整相关工艺及参数，应征询设计单位、评价机构等有关安全技术中介机构的意见，并编制、落实与变更内容相应的安全措施；二是必须加强安全生产技术服务体系的建设，设计等安全技术服务机构必须依法履行相应的法定职责，三是民政福利企业和残疾人员不适宜从事危险化学品生产经营活动。为此，我局拟开展下一步工作：
　　（一）加强建设项目监督检查，确保省“两会”和春节节日期间的安全生产形势的稳定。我局对武义博阳实业有限公司“1.15”火灾事故迅速通报全省。要求各地结合正在开展的危险化学品安全隐患治理和坚决遏制化学品事故“2007行动”工作考核，进一步加强对危险化学品企业尤其是新建项目的检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除各类隐患，检查中发现达不到安全生产条件的企业坚决实施停产整改，甚至关闭，确保省“两会”和春节节日期间的安全。
　　（二）加强建设项目试生产安全监管工作力度。督促企业在化工建设项目投料试生产前严格按照国家有关化工建设项目安全管理要求，结合实际规范编制试生产方案。按照《浙江省化工建设项目试生产安全管理规定（试行）》（浙安监管危化〔2007〕150号）的程序和内容要求开展试生产活动。对涉及试生产过程中变更调整相关工艺及参数的企业，应及时征询设计单位、评价机构等有关安全技术中介机构，并编制、落实与变更内容相应的安全措施。
　　（三）指导规范各地安监部门（人员）做好安全许可审查工作。特别强调安监部门（人员）对安全许可相关申请文件、资料的合法性和程序性审查。落实相关安全技术服务机构的责任主体，督促相关安全技术服务机构依法承担所提供的安全技术合理性、可行性、安全性把关工作，履行相应的职责。严禁民政福利企业从事危险化学品生产经营活动，已经从事的要限时退出。 
　　（四）进一步督促企业落实事故应急救工作。结合安全隐患排查，督促企业编制完善的事故应急救援预案，定期组织开展事故应急救援演练，加强员工应急救援知识培训，提高员工识灾、防灾和救灾能力，减少事故状态下人员伤亡和财产损失。
　　（五）积极推进我省危险化学品从业单位安全标准化工作。通过安全标准化工作来指导、帮助和促进危险化学品从业单位落实安全生产的主体责任、建立自我约束和自我完善的安全管理长效机制，夯实企业安全管理基础，消除事故隐患，要特别着力于我省中小化工企业安全管理水平和人员素质的提高，使每个危险化学品从业单位成为本质安全型企业。
　　（六）巩固“2007行动”安全隐患整治成果，制度化、规范化开展危险化学品安全隐患整治，建立全省危险化学品安全监管绩效考核体系，督促指导全省各地安监部门依法履行监管职责。我们一定要警示高悬，警钟长鸣，敬业尽职，为努力实现我国和我省危险化学品生产安全形势的稳定好转作出贡献。