浙江省安全生产监督管理局关于我省近期发生的5起危险化学品事故和转发国家安全监管总局关于河南省濮阳市中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故的通报

各市安全生产监督管理局：
　　自今年1月15日金华市浙江武义博阳实业有限公司发生一次死亡4人事故以来，我省嘉兴、衢州、台州、舟山等地又相继发生了5起危险化学品生产、使用企业死亡事故。在短短不到三个月时间里，我省相继发生的6起危险化学品事故已造成10人死亡、多人受伤，危险化学品死亡事故明显多发。现将这5起危险化学品事故情况通报如下，并将国家安全监管总局《关于河南省濮阳市中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故的通报》（安监总危化[2008]60号）转发给你们，请深刻吸取事故教训，举一反三，加强安全监管，坚决遏制危险化学品死亡事故的上升势头。
　　一、5起事故情况
　　（一）海宁市金潮实业有限公司“1.25”爆炸事故
2008年1月25日上午，海宁市金潮实业有限公司（以下简称金潮公司）造气车间发生一起混合气体爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤。
　　1月25日，金潮公司根据计划进行停车检修。上午8时，金潮公司造气车间造气工段职工对半水煤气造气炉的下行管进行清灰作业。按规程，先停炉，在炉口孔引燃管道内可燃气体；再拆开管道防爆板，清理管道内煤灰，安装新的防爆板。8时30分，作业人员在安装新的防爆板、拧紧防爆板螺丝时，造气炉下行管内突然发生爆炸，1名作业人员当场死亡。
　　据调查分析，事故的直接原因是在实施检修清灰作业时，因半水煤气造气炉内产生的煤气（一氧化碳、二氧化碳、氢气、氮气、氧气、甲烷等）未能在炉口燃烧彻底，反而自上行管进入了下行管道，并在内积累，而空气则在烟囱牵引下从炉口进入，与之形成可爆混合气体，遇火星产生爆炸。
　　（二）浙江衢州巨鑫化工有限公司“2.3”爆炸事故
　　2008年2月3日下午，浙江巨化集团公司工程有限公司（以下简称巨化工程公司）在浙江衢州巨鑫化工有限公司（以下简称巨鑫公司）TCE车间更换碱吸收槽时发生爆炸事故，造成1人死亡，3人受伤。
   根据巨鑫公司与巨化工程公司的工程安装检修施工合作协议，巨鑫公司委托巨化工程公司更换TCE车间的四氯乙烷精馏塔尾气碱吸收槽。2008年2月3日下午，巨化工程公司施工人员在进行新碱槽安装、定位过程中，借用与正常生产系统连接的2根四烷尾气管与碱槽相联来调整碱槽的相对位置，导致四烷尾气通入碱槽10多分钟。定位完成后，施工人员在简单的将四烷尾气管从系统中脱开后即对碱槽进行气割开孔作业，引发爆炸，现场人员1死3伤。
   据调查分析，事故的直接原因是碱槽定位时，现场人员在未断开四烷尾气管与生产系统的联接的情况下，将四烷尾气导入碱槽。四烷尾气含有易燃易爆组份二氯乙烯、三氯乙烯、三氯乙烷、四氯乙烷等，气割作业引起爆炸。
　　（三）浙江中贝九洲集团有限公司“3.5”爆炸事故
    2008年3月5日中午，台州市浙江中贝九洲集团有限公司（以下简称九洲公司）发生爆燃事故，造成1人死亡，车间设备厂房全部被毁。
　　3月5日中午，九洲公司27号厂房卡马西平回收车间离心分离岗位的两名现场操作人员周天富与邱仙顺在完成准备工作后，打算进行甩干甲苯、精制卡马西平的离心操作，离心操作的主要步骤是先打开保护气体氮气阀门，向离心机内吹扫后打开伴有甲苯的卡马西平料液，再开启离心机。在邱仙顺去开保护气体氮气阀门，但还未开启时,离心机房发生爆炸，随即引发大火，在离心机房里的操作工周天富仅找到骸骨。
　　据初步分析，发生事故的原因应该是操作工周天富在邱仙顺未开启氮气阀门进行保护下就打开下料阀门并开启离心机,此时由于甲苯进入高速旋转的离心机,大量挥发,从而形成爆炸性混合气体。点火源目前怀疑是高速旋转离心机大量积聚静电产生的火花。
　　（四）舟山浙海油污水综合处理有限公司“3.9”爆燃事故
　　2008年3月9日下午，舟山浙海油污水综合处理有限公司（以下简称浙海油污水公司）进行油污水罐顶部焊接作业时发生爆燃事故，造成2人死亡。
　　2008年春节前，浙海油污水公司将油污水罐顶部安装量油孔平台的工程发包给中化二建公司，工程经层层转包，最后交由无资质的小包工队施工。2008年3月9日，浙海油污水公司直接指挥该包工队去油污水罐安装量油孔平台。下午5时多，施工人员在对还有少量油污水的2号储罐进行量油孔平台焊接作业时发生爆炸，导致2人死亡，并导致了邻近部分油污水罐的破裂起火。
　　据初步分析，两名施工人员均没有经过特种作业安全培训，缺乏焊接作业安全知识，在未对储罐及输油管道进行清洗，通风，测爆等程序的情况下，直接进行焊接操作，违章作业，直接导致了事故发生。
　　（五）浙江东亚药业有限公司“3.14”中毒事故
　　2008年3月14日下午，三门县浙江东亚药业有限公司（以下简称东亚公司）噻康唑生产车间发生中毒事故，造成1人死亡。
　　2008年3月14日晚8点半，东亚公司车间生产过程中，由于温度不够，导致噻康唑粗品反应釜本应是液态的物料结晶成块，无法放出。当班两名操作人员张代祥和李世先擅自打开反应釜盖子，在没有佩戴任何防护用品的情况下，李世先进入釜铲物料，张代祥在釜口接物料，准备将釜内结块物料传出来。李世先进入釜内90秒钟后被拉出送医院抢治无效死亡。
　　据初步分析，事故的直接原因是操作人员无证上岗、违规操作，在未佩戴任何防护用品的情况下擅自进入反应釜内，导致环已烷中毒引起呼吸道不通以致中毒窒息死亡。
　　二、事故暴露的主要问题
　　（一）作业人员有章不循、冒险作业
　　上述5起事故的直接原因都是岗位作业人员不遵章操作，冒险作业。金潮公司“1.25”爆炸事故、巨鑫公司“2.3”爆炸事故和浙海油污水公司“3.9”爆燃事故的施工人员不遵守《浙江省化工装置检修安全管理规定》（暂行）（浙安监管危化〔2007〕180号）的相关规定，在未对易燃易爆介质容器进行吹扫、置换、分析的情况下，违章指挥、冒险作业，致使事故发生。九洲公司的操作人员不按岗位操作流程，未开启氮气阀门进行保护下就进行下步操作，引发事故。东亚公司的员工无视岗位规程和劳动纪律，在未佩戴任何防护用具的情况进入毒害空间作业，引起中毒事故。
　　（二）企业安全责任不落实、安全管理不到位 
　　主要表现在：一是安全管理责任不落实。以浙海油污水公司“3.9”爆燃事故为例，企业负责人无视安全生产法律法规，将新改建工程层层转包，最后交由无任何资质得包工队施工，在明知要进行动火作业的情况下，该公司相关负责人不但没有按规定进行动火审批，更是在没有落实对承包商安全监管责任的情况下，直接违章指挥无上岗证的施工人员进行现场作业。二是作业现场管理缺失。巨鑫公司“2.3”爆炸事故中，该公司按规定开具了动火证，但在组织项目施工过程中，没有现场监督落实动火证提出的安全措施，致使事故发生。浙海油污水公司“3.9”爆燃事故、金潮公司“1.25”爆炸事故甚至根本没有安排人员进行现场安全监管。三是岗位教育不到位。在上述事故中，企业管理人员和从业人员对作业场所存在的危险性认识严重不足，没有向岗位员工进行技术交底，以致员工冒险作业、违章施工屡屡发生。四是无证上岗普遍存在。上述多起事故主要作业人员均为无证上岗，对危险操作无知无畏，这反映了部分危险化学品企业丝毫没有安全意识，对安全生产仍然置若罔闻，基本的安全培训、安全教育都没有落实。

　　三、下一步的工作要求
　　（一）严肃事故处理，加大处罚力度。各地安监部门要根据“四不放过”的原则，从严落实事故查处和责任追究。要将事故原因作进一步调查分析，切实做到事故经过清楚、原因分析可信、结论依据充分，责任追究及时到位，并将结案和处理结果按规定上报。对整改不到位的事故单位，要实施停产整顿，结合隐患排查治理工作，认真整改，待全面落实整改措施后方可恢复生产。
　　（二）深入开展危险化学品安全隐患治理工作。上述事故都是以往事故案例的重复发生，浙海油污水公司“3.9”爆燃事故跟上海市浦三路油气加注站液化气储罐“11•24”爆炸事故更是惊人的相似，要深刻汲取事故教训，结合安全隐患排查治理年活动，严格按照《2008年全省危险化学品安全专项整治工作方案》（浙安监管危化〔2008〕51号）的时间要求和步骤，督促企业建立隐患排查、治理和消除的长效管理机制，结合日常监督、行政许可等手段积极推进安全隐患治理工作。
　　（三）加强对规范性文件的宣贯。去年，我局印发了《浙江省化工装置检修安全管理规定（试行）》（浙安监管危化〔2007〕180号）、《浙江省化工有限空间作业安全管理规程（试行）》（浙安监管危化〔2007〕175号）等5个规范性文件。要汲取事故教训，高度重视检维修、有限空间、试生产等环节的危险性，加强宣贯，督促企业认真学习、执行。
　　（四）加强对危险化学品使用企业的监管。今年以来，危险化学品使用企业已发生3起死亡事故，造成6人死亡。要结合《危险化学品安全管理条例》的修订工作，对辖区内危险化学品主要使用企业开展调查摸底，掌握基本情况，加强对危险化学品主要使用企业的监督检查力度，并加强对危险作业场所生产过程的安全管理。
　　（五）加强安全培训教育。要加大对危险化学品从业单位主要负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗的检查力度，督促相关人员按规定进行上岗培训，严格遵守劳动纪律，遵章作业，并采取有效手段严厉打击无证上岗的行为。
　　（六）加强DCS控制系统的推广力度。去年，浙江菱化实业股份有限公司“11•28”爆燃事故，由于没有联锁或紧急切断三氯化磷进料的安全措施，导致发生3人死亡事故。九洲公司“3.5”爆炸事故，如果有保护气阀和进料阀的联锁装置，事故也不会发生。要积极推动企业在涉及高危工艺的反应单元，采用DCS自动控制系统，加装报警联锁装置、紧急泄压装置、紧急停车系统等安全设施，有效遏制事故的发生。
　　（七）积极推进危险化学品单位的安全标准化工作。要高度重视安全标准化工作，把标准化作为工作的抓手，通过推进安全标准化工作，增强企业安全主体责任意识，强化企业安全生产自主管理，促进企业建立自我约束和自我完善的安全管理长效机制，夯实企业安全管理基础，成为本质安全型企业。




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年三月二十八日