台州路桥区“2·28”渔船沉没重大事故调查处理结果

         2011年2月28日，浙江省台州市路桥区“浙路渔2403”在台州东矶岛海域附近触礁沉没，共造成8人死亡，3人失踪。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，省政府成立了由省市安监、公安、监察、海洋与渔业等部门组成的事故调查组，并邀请省人民检察院派员参加，依法对事故原因开展调查工作。经调查认定，该起事故系在浓雾能见度低状况下，船长指挥操作失误、应急处置不当造成的重大责任事故。目前，省政府已同意对该起事故批复结案。现将调查处理结果予以公布。

2011年2月21日“浙路渔2403”船从台州椒江海门港出海，赴舟山海域从事流刺网生产作业，船上共有11名船员。27日下午18时左右，该船收到冷空气影响的消息，加之生产情况较好，便离开生产编组，提前回港。28日00：21，“浙路渔2403”船航行至东矶岛与猪头屿之间的门头（东经121°56′17″、北纬28°43′45″）附近水域时，遇海底暗礁造成搁礁。随后，搁礁的“浙路渔2403”船在海浪的影响下脱礁，其时该船舵机已损坏，船舶失去操纵舵效，方向失灵。28日00：40左右，失去舵效的“浙路渔2403”船在“猪头屿”山嘴附近再次触礁。两次触礁造成渔船船体严重破损，下层机舱大量进水，继而主机熄火。28日01：03，“浙路渔2403”船在东经121°56′17″、北纬28°43′45″附近海域倾覆沉没。

         1.船长应急处置不当。“浙路渔2403”船自触礁至沉没期间，船长宋昌富没有及时组织船员打开救生筏逃生，也没有及时报警和将正确船位向附近船舶报告，丧失了第一时间被救援的机会，造成了事故的扩大。

         2.海上浓雾的影响。根据台州市气象台东矶海域国家基本气象观测站天气监测报告，2月27日21：40至2月28日4：35，事发海域最低能见度降低到30米。另据“浙临渔5167”船船长李先龙问讯笔录描述，“当时洋面有雾，能见度约15米。”船只航行完全凭借卫星导航设备助航，由于渔用海图上未标示此片海域有暗礁，加之当时正处于低潮位，东矶岛与猪头屿之间的门头水域流急涌大，造成船只搁礁后又脱礁，船体破损，舵机损坏，无法操控方向，继而导致该船在猪头屿山嘴附近再次触礁，船舱进水，主机熄火，最终倾覆沉没。

         1.船长和船东安全生产主体责任未落实。

         船长宋昌富对雾航中存在的安全风险估计不足，完全依靠卫星导航，疏于控制船速和瞭望警戒，由于麻痹大意造成渔船第一次触碰暗礁；未履行船长应承担的安全职责，租赁该渔船后，没有参加当地政府部门组织的安全教育培训，且对船上的救生设备疏于管理、不懂操作，在船只倾覆沉没时，无法有效使用救生筏进行逃生；同时，违反相关安全生产法律法规规定，未经渔业主管部门许可，擅自变更该船作业方式，并将原来核定的8名船员增至11人，造成人员伤亡扩大。

船东邵再冬违反国家相关规定，未履行渔船所有人安全管理职责和义务，以租代管，放任承租方非法变更作业方式、增加船员的做法，也未按规定督促船长参加安全教育培训。

         2.有关政府和部门对渔船安全管理不到位。

         金清镇政府对所管辖的渔船，在隐患排查整治、船员安全教育培训等方面存在疏漏，尤其是对出租、挂靠渔船存在的安全问题监督不力。

路桥区海洋与渔业部门对渔船监管执法不严，没有及时发现和整治该船安全培训教育未落实、救生设备日常管理混乱、出海生产时职务船员不齐等方面安全隐患，安全监管工作未落实到位。

         路桥区人民政府对租赁渔船管理不到位，特别是对租赁渔船的执法检查、安全教育、隐患排查整改等重要安全基础工作没有明确的要求。

         （一）邵再冬，“浙路渔2403”船实际拥有人，由渔业主管部门依法吊销其捕捞许可证，并由司法部门立案侦查，追究相应法律责任。

         （二）罗建文，路桥区金清镇渔业办主任，给予行政记过处分。

         （三）李友荣，路桥区金清镇分管渔业工作的人大常委会副主任，给予党内警告处分。

         （四）符建良，路桥区渔业总站渔业行政执法大队大队长，给予行政警告处分。

         （五）张桥，路桥区水利与海洋渔业局副局长，给予行政警告处分。

         （六）陈敏志，路桥区副区长（已于2011年2月23日调任台州市残联理事长），予以诫勉谈话，并责令作出书面检查。

         （七）路桥区人民政府向台州市人民政府作出深刻书面检查。

         （八）台州市人民政府向浙江省人民政府作出深刻书面检查。

         （一）金清镇政府要进一步落实村、镇渔业安全生产管理责任，定期开展渔业安全生产检查和安全知识教育培训，督促抓好渔船事故隐患排查和整改，确保渔业安全生产各项制度和措施落实到船、到人。要督促基层渔村落实对出海渔船的定时联络和编组生产制度，充分发挥渔船安全救助信息系统的作用，利用监控中心加强对渔船的安全提示和管理，及时向出海渔船发布海况气象等预警信息，提醒出海生产渔船注意防范安全风险，提高重大事故防控能力。

         （二）路桥区海洋与渔业局要认真落实行业安全监管职责，加强海上渔船安全救助信息终端开机情况的核查，加大对港口、码头的安全检查和海上定点巡查力度，及时把握渔船动态，减少和消除事故隐患。同时，要加强对渔业生产经营单位、渔船船东、船长和船员以及乡镇、村社渔业安全管理人员的安全教育培训，特别是要抓住每年伏季休渔时间，通过各种形式和途径，认真做好航行安全注意事项、救生设备使用、遇险应急处置等重点内容的培训教育，提高渔民应对突发性、灾害性天气的应急处置能力。

         （三）路桥区人民政府要认真贯彻国办发〔2010〕23号、浙委〔2009〕88号以及浙政办发〔2009〕69号等文件关于加强渔业安全生产工作的相关要求，进一步加强对安全生产工作的领导，严格执行渔业安全生产责任制考核要求，切实落实所辖乡镇安全监管责任，强化渔业生产经营单位和船东、船长的安全生产主体责任。要深刻吸取此次事故教训，认真分析并解决本地渔业安全生产工作存在的问题，尽快加强充实渔业安全生产监管力量，加大渔业安全管理资金投入，提高渔业安全生产的技术装备水平。

         （四）台州市海洋与渔业管理局要加强对所辖沿海重点渔业县和乡镇的渔业安全生产工作指导，认真组织基层渔业搞好安全隐患排查治理，加强对渔民的安全教育培训，落实渔业船舶编组作业、安全救生设备配备、恶劣气象情况即时预警预报和海上安全救助等措施，定期开展渔船事故应急处置演练，提高安全技术保障能力和事故防范能力。

         （五）针对当前我省租赁、挂靠渔船管理上存在的问题，海洋渔业主管部门要出台相关的管理办法，把租赁、挂靠等渔业船舶纳入监管范围，进一步明确安全生产监管责任，理顺对挂靠、租赁渔船的管理关系，彻底消除安全监管盲点。同时，要组织开展针对租赁渔船的安全专项治理工作，加大对租赁渔船违法违章行为的处罚力度，有效解决目前我省租赁、挂靠渔船中普遍存在的隐患突出、监管乏力等问题，坚决杜绝类似事故再次发生。